Référer un NAC

Afin d’envoyer un animal pour NAC avec le Dr Cuvellier, merci au vétérinaire traitant de bien vouloir compléter le formulaire ci-dessous.

Le propriétaire doit se munir tous les documents utiles (analyses, ordonnances, radiographies, médicaments,assurance…) ainsi que les traitements en cours.

Vétérinaire traitant

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Propriétaire

Animal

NOM*

Espèce* : Sexe MF

Date de naissance ou âge :
Poids en kg :

RENSEIGNEMENTS CLINIQUES

Motif et commémoratifs * :

Actes demandés* :

Traitements effectués* :

Historique médical significatif :

Fichiers joints

Fichier 1 :
Fichier 2 :
Fichier 3 :

CONSIGNES À TRANSMETTRE AU PROPRIÉTAIRE

• Prendre RDV en précisant qu’il s’agir d’un cas référé pour un NAC
• Apporter les documents nécessaires à la compréhension du dossier (radiographies, examens sanguins, …)

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